……………………………………..
(miejscowość i data)

Polskie Laboratorium Antydopingowe
ul. Trylogii 2/16
01-982 Warszawa
Fax: + 48 22 569 99 33
e-mail: sekretariat@antydopinglab.pl

Zwracamy się z prośbą o przeprowadzenie analiz antydopingowych ………… próbek moczu i/lub krwi,
								 (podać planowaną liczbę próbek)
pobranych podczas:
 ………………………………………………………..…………………………….………….…………. ,
						(nazwa zawodów lub ich kod – Test Mission code-TMC)
które odbędą się w dniu/dniach …………….………………………………………………..….…….…. .
 (podać termin zawodów)
Wyniki analiz należy przesłać (RMA - Organ zarządzający wynikami):
........................................................................................................... ………………………………………
(Nazwa Światowej lub Europejskiej Federacji Sportowej)
Adres:		 …………………………………………………….…………………….…………………..
Fax:		 ……………………………………………………………………………………..………..
Próbki pobrane zostaną przez (Organ pobierający próbki): 
………………………………………………………………………………………………………………..
(Np.: PANDA – Komisja do Zwalczania Dopingu w Sporcie / Polish Anti-Doping Agency)
 TA - Organ zlecający badania:
........................................................................................................... ………………………………………
(Nazwa Światowej, Europejskiej, Krajowej Federacji, Unii lub Związku Sportowego)
Adres:		.…………………………………………………….…………………….…………………..
tel. /fax:	………………………………………………….…………………………………..………..
Przesłanie wyników do Płatnika: 		 Tak				 Nie
Zobowiązujemy się do uiszczenia należności za wykonane analizy po otrzymaniu faktury.
Dane do faktury (Płatnik):
Nazwa organizacji:		 ……………………………….…….…………………….…………………..
Adres:				 …………………….………………………………………………..……….. NIP:		 		 ………………………….………….…………………….…………………..
telefon kontaktowy:		 …………………………….………………………………………..………..

………………………………………………….   
(pieczątka i podpis osoby zlecającej)